Этот страшный диагноз: ХОБЛ

Эволюция термина

Не только наши бабушки и дедушки, но и многие родители, как говорится, слыхом не слыхивали про такое заболевание.Хотя если посмотреть в корень заболевания, в сущности, ничего нового, доселе неизвестного в нём и нет. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимым или частично обратимым повреждением (обструкцией) бронхиального дерева (бронхов и альвеол). Такие явления, как хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма с дальнейшим развитием дыхательной недостаточности и признаками легочного сердца описаны в трудах эскулапов довольно давно. Термин ХОБЛ является глубоким обобщением и структурированием того деструктивного процесса, который протекает в лёгких, который в течение ХХ века пережил эволюцию:
бронхит-хронический рецедивирующий бронхит-хроническая пневмония-хронический рецедивирующий обструктивный бронхит-ХОБЛ
2Хроническая обструктивная болезнь легких – наиболее удачное понятие из перечисленного, отображающее суть происходящих в легких процессов.
ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что проявляется дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца. ХОБЛ представляет собой следствие длительно протекающих обструктивных заболеваний легких – хронического обструктивного бронхита и в ряде случаев тяжелой бронхиальной астмы, при которой постепенно формируется необратимое повреждение бронхиального дерева.

Как ставится диагноз
Установление диагноза ХОБЛ проводится на основании:
- сведений о наличии в течение жизни обструктивных заболеваний легких, внешних проявлений, заключающихся в наличии бронхиальной обструкции и/или присутствии кашля (чаще всего продуктивного), а также одышки;
- объективных признаков обструкции бронхиального дерева, определяющихся с помощью спирометрических тестов (спирометрии), показатели которой не приходят к норме в результате лечения.

Признак “продуктивный кашель” на протяжении по крайней мере 3 месяцев в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать указанные симптомы является главным, по которому и ставится диагноз ХОБЛ, но необходимо учитывать, что данные показатели не всегда являются признаками бронхиальной обструкции, поэтому их диагностическая ценность ограничена.
В понятие ХОБЛ обычно не входят другие специфические заболевания, такие, как муковисцидоз, бронхоэктазии или облитерирующий бронхиолит.

Классификация

Во врачебной практике основным информативным методом для классификации ХОБЛ и определения эффективности лечения является спирометрия.
Легкое течение
Кашель курильщика, одышки нет или она незначительна. ОФВ1 60-70% от должного, ОФВ1/ЖЕЛ и другие скоростные показатели слегка снижены
Течение средней тяжести
Одышка (и/или хрипы) при физической нагрузке,кашель (с мокротой или без), патологические изменения при клиническом обследовании: ОФВ1 40-59% от должного, может увеличиваться сопротивление бронхиального дерева, снижаться диффузионная способность. В некоторых случаях наблюдается гипоксемия, гиперкапнии не бывает.
Тяжелое течение
Одышка при малейшей физической нагрузке, хрипы и кашель присутствуют всегда. Определяются яркие признаки эмфиземы, цианоз, у некоторых – отеки и полицитемия. ОФВ1 менее 40% от должного, признаки выраженной эмфиземы. Обычно низка диффузионная способность. Наблюдается гипоксемия и иногда гиперкапния.

Особое значение имеет оценка интенсивности курения. Эту оценку производят путем подсчета по следующей формуле:
Количество сигарет в день / 20 х количество лет курения

Диагностика

Исследование функции внешнего дыхания
Исследование функции внешнего дыхания должно проводиться всем больным с подозрением на ХОБЛ как с целью уточнения диагноза, так и с целью разработки плана лечения.
При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функциональные критерии:
- Снижение ОФВ1 менее 80% от должного, соотношение ОФВ1/ЖЕЛ менее 70% от должного и незначительные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирования с помощью пикфлоуметра достоверно указывают на наличие ХОБЛ.
- Нормальные значения ОФВ1 достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ.
- Колебания ПСВ при мониторировании с помощью пикфлоуметра более 20% могут указывать на астму, однако следует иметь в виду, что при исходно низких значениях ПСВ колебания могут быть невыраженными, а также при адекватной терапии бронхиальной астмы колебания ПСВ также снижаются.
- Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключают диагноз ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.
Тест с бронхолитиком у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью:
- исключения группы больных со значительным приростом ОФВ1 в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхиальную астму
- выяснения лучшего значения ОФВ1 как прогностического показателя.
Тест производят с применением сальбутамола, фенотерола, ипратропиума бромида или их фиксированной комбинации. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) производят до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола через 15 минут, для ипратропиума бромида через 30 минут, для комбинации – через 30 минут). Препараты вводят через небулайзер, однако можно применять дозированный аэрозоль или дозированный аэрозоль со спейсером.
Оценивают тест следующим образом:
- прирост ОФВ1 более чем на 15 процентов (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции
- показатель ОВФ1 после применения бронхолитика имеет прогностическое значение и говорит о резервных возможностях лечения
- при отсутствии прироста ОФВ1 больной может отмечать субъективное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствует о целесообразности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ.

Тест обратимости с кортикостероидами
Исследование проводят путем назначения кортикостероидов в таблетках на 1-2 недели или в ингаляциях на несколько недель. При этом сравнивают исходный ОФВ1 и данный показатель после курса лечения. Тестирование можно производить и с помощью мониторирования ПСВ. При этом увеличение ПСВ на 20% от средних величин рассматривается как положительный результат.
Положительная проба дает основание для назначения длительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Увеличение ОФВ1 более чем на 200 мл является положительным прогностическим результатом. Другие функциональные тесты дают незначительные дополнения при ХОБЛ и применяются при тяжелых формах заболевания, а также для дифференциального диагноза.

Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь применяется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ. При присоединении новых симптомов болезни рентгенография показана для выявления рака легкого, который часто встречается у этой категории больных.

Исследование газов артериальной крови
Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксемию и гиперкапнию. Для рутинного наблюдения может применяться пульмоксиметрия (которая информативна при сатурации крови кислородом более 92%), однако при появлении осложнений она не должна заменять прямое исследование газов в артерии.

Компьютерная томография (КТ)
Компьютерная томография может выявить степень и распространенность эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется.

Электрокардиография
С помощью электрокардиографии можно оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

Анализ крови
В основном выявляет возможную недиагносцированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсутствии осложнений) не наблюдается.

Анализ мокроты
Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Принципы лечения ХОБЛ

Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1. При побуждении больного к отказу от курения следует иметь в виду следующее:
- Одномоментное прекращение курения имеет больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет.
- Высокая мотивация отказа от курения является основным определяющим успех фактором.
- При прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом, также важным является психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляющие больного курить.
- Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие никотин, помогают снизить тягу к курению, особенно если они применяются в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения.
- Важным является наблюдение за процессом отказа от курения. Для этого применяют мониторирование уровня окиси углерода в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование никотина в моче.

Лекарственная терапия

Бронхолитические препараты
Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, бета-2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.
Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, дозированных аэрозолей с применением спейсеров и сухих пудр.
В некоторых случаях больным ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров. Обычно такое лечение проводится при тяжелой бронхиальной обструкции, когда больной не может полноценно сделать вдох для доставки лекарства в бронхиальное дерево, а также при обострении заболевания.

Препараты, влияющие на количество и качество бронхиального секрета
В отечественной медицине при лечении хронического обструктивного бронхита традиционно применяются муколитики и отхаркивающие препараты. В то же время в европейских и американских руководствах, посвященных ведению больных ХОБЛ, этим средствам отводят скромную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффективности. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекомендуется назначать муколитические и отхаркивающие препараты как средства, улучшающие функцию мукоцилиарного эскалатора.

Терапия глюкокортикостероидами
Терапия ингаляционными глюкокортикостероидами применяется при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированными или ингаляционными кортикостероидами. При этом терапия назначается согласно правилам лечения бронхиальной астмы. Не допускается длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов.

Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков активизации микробного воспаления в бронхиальном дереве. Как правило, обострение заболевания всегда связано с данным феноменом.
Антибактериальное лечение обычно проводят в течение 7-10 дней, выбирая антибиотик соответственно характеристике больного и степени тяжести заболевания.

Реабилитация больных с ХОБЛ

Медикаментозная терапия.
Хотя отказ от лекарств является важной и желанной целью, следует учитывать, что при заболеваниях бронхо – легочной системы необоснованно сниженная или неадекватная медикаментозная терапия может привести к ограничению применения других реабилитационных мероприятий, усилению симптомов заболевания.

Принципы применения медикаментозной терапии:
• Адекватность с предельной минимизацией воздействия
• Комбинирование путей введения в организм (пероральный, ректальный, парентеральный, интратрахеальный, ингаляционный, электро – и фонофоретический).
• Комплексный характер (воздействия на основные патогенетические звенья заболевания)
• Динамизм (вариабельность дозировок, сроков назначений и отмены и др.)

Таким образом ХОБЛ требует постоянного наблюдения у лечащего врача и не допускает самодеятельности в дозировках препаратов!

Физическая реабилитация.

При заболеваниях органов дыхания включает различные виды физических тренировок, систему дыхательных упражнений, элементы йоги, звуковую и дренажную гимнастику, постуральный дренаж.

Физиотерапевтическое лечение

Для реабилитации и лечения больных с заболеваниями бронхо – легочной системы применяют практически все виды физиотерапии. Учет биофизических механизмов действия физических факторов позволяет дифференцированно подходить к назначению физиопроцедур.

Постоянный электрический ток
Применяют для стимуляции обменных процессов в патологическом очаге, усиления крово- и лимфообращения, для введения лекарственных препаратов (электрофорез).
При этом:
• Лекарственное вещество должно обладать большой фармакологической активностью
• Скорость выведения препарата из организма или из патологического очага должна быть невысокой
• Электрофоретический способ введения целесообразно назначать тогда, когда другие методы введения менее эффективны или сопряжены с осложнениями, а так же, когда желательно добиться длительного действия малых доз.

Импульсные токи
Применяют для стимуляции дыхательных мышц, усиления обменно – трофических процессов, снижения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, улучшения отхождения мокроты. Электросон применяют для уменьшения психогенных влияний на аппарат внешнего дыхания и улучшения работы дыхательного центра. Чрезкожная электростимуляция диафрагмальной мышцы (ЧЭСДМ) способствует коррекции нарушения легочной вентиляции, гемодинамики, газообмена. Применяются при дыхательной недостаточности I – III степени.

Ультрафиолетовое облучение
Целесообразно, как способ неспецифического снижения реактивности организма. Круг показателей для УФО снижен, в связи с обнаружением эффекта угнетения клеточного иммунитета. Особое место занимает применение ультрафиолета при методе АУФОК – терапии (аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови) при помощи аппарата “Изольда”. Очевидно его влияние на процессы гуморального и клеточного иммунитета и обмена биологически активных веществ. АУФОК – терапия способствует ликвидации воспалительного процесса, оказывает десенсибилизирующее и рассасывающее действие.

Тепловые процедуры
Возможны с применением теплоносителей (озокерит, нафталан, грязи, парафин, глина, песок). Происходит снижение реактивности бронхов, усиление кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты и для противовоспалительного действия. Учитываются химический состав грязей, которые оказывают резорбтивное действие. К тепловым процедурам относят облучение видимым светом и инфракрасными лучами.
Лазерное облучение. Применяют для стимуляции биологически активных точек.

Ионизация воздуха
Преобладание легких, отрицательно заряженных ионов вызывает улучшение общего самочуствия и оказывает положительное влияние на мукоциллиарный транспорт, реактивность бронхов, иммунологические процессы и функцию внешнего дыхания (равномерность легочной вентиляции, соотношение вентиляция – кровоток, проходимость дыхательных путей. Целесообразно максимально длительное пребывание пациентов в условиях высокого коэффициента униполярности не только в лечебных учреждениях, но и быту. Им нельзя находиться в душных, пыльных помещениях, загазованных, проживать или работать на высоте, с кондиционерами.

Ультразвуковые колебания
Улучшается кровообращение в легких, стимулируется отхождение мокроты, профилактика спаечных процессов в плевральной полости, профилактика склерозирования ткани легких, рефлекторное действие на аппарат внешнего дыхания. Ультрафонофорез показан, когда есть необходимость сочетания перечисленных свойств ультразвука и особенностей влияния лекарственных веществ (см. электрофорез). Учитываются особенности поведения лекарственного вещества в звуковом поле.

Вибромассаж
В основе механические колебания. Применяется в сочетании с другими видами процедур у больных с преобладанием обструктивных нарушений. В основе их лежат воспалительный процесс или сочетание его с неаллергическим бронхоспазмом, обтурацией бронхов мокротой, пролапсом задней стенки трахеи. Вибромассажеры: “Элмаз”, “Чародей”. Частота колебаний от 10 до 100 Гц. Вибрацию верхней трети груди проводят на вдохе, а нижней трети на выдохе, т.е. учитываем механику дыхания, а именно последовательность работы дыхательных мышц.

Ваккуумный массаж
Сочетание элементов механического и рефлекторного раздражения и положительного эффекта аутогемотерапии. От внутритканевых кровоизлияний. При этом улучшается дренирование легких, уменьшается воспалительные изменения, снижается бронхиолоспазм, улучшается легочной кровоток. Аппарат ПМА, позволяющий создавать раздражение в широком диапазоне. Следует иметь в виду опасность генерализации инфекции, вследствие расширения пор Крона.

Электромагнитные поля ЭМП
Высокой частоты (СВЧ, УВЧ). Применяют для непосредственного воздействия на патологический очаг или грудную клетку, а так же для воздействия на патологический процесс через регуляцию работы эндокринных желез и системы иммунитета.
В первом случае поглощение энергии ЭПМ тканями приводит к образованию тепла, усилению кровообращения, повышению проницаемости биологических мембран, изменению скости метаболизма биологически активных веществ и стимуляции местно протекающих процессов иммунитета.
Теплообразование снижает вязкость мокроты, улучшает ее эвакуацию, уменьшает бронхоспазм, снижает давление в малом круге кровообращения. Иногда обеспечивается бактериостатический эффект. Такое комплексное действие показано на этапе рассасывания очага. Более раннее назначение СВЧ и УВЧ нецелесообразно, может возникать опасность более широкого распространения очага воспаления.
Местное назначение процедур показано и при невоспалительных изменениях, когда на первый этап выступают изменения медиаторного обмена и бронхоспазм. Выбор вида электромагнитного воздействия зависит отглубины залегания очага, объема поражения, особенностей распространения и поглощения тканями волн, преобладания экссудативных или пролиферативных процессов, особенностей влияния на сердечно – сосудистую систему. Определенным преимуществом обладает ЭМП СВЧ (460МГц – ДМВ терапия).
В тех случаях, когда необходимо избежать образования тепла, либо снижают интенсивность воздействия, или проводят его в импульсном или прерывистом режиме. Такое воздействие показано на остроте воспалительного процесса.
Воздействие ЭМП на эндокринные железы позволяет усилить общую резистентность организма, нормализовать нарушенный эндокринный баланс, осуществить направленную перестройку иммунологического механизма защиты. Показано при наличии хронических процессов, которые сопровождаются расстройством нейроэндокринноиммунных отношений, которые ведут к абсолютной или относительной гормональной (глюкокортикоидной) недостаточности. Возможно достижение стойкой ремиссии, изменения характера и тяжести течения процесса, его обратное развитие, вторичная профилактика обострений, т.к. в основе этого метода – лечение длительного последствия.
Наиболее часто применяют облучение зоны проекции надпочечников (УВЧ –индуктотермия, ЭМП СВЧ 460 и 2375 МГц – ДМВ и СВЧ терапия). Цель – стимуляция глюкокортикоидной функции. Переносят процедуру, как правило хорошо, выражен положительный эффект при наличии бронхоспазма. Воздействие на надпочечники может угнетать сперматогенез (назначение у мужчин детородного овзрста – с осторожностью).
При трансцеребральном воздействии ЭМП (УВЧ, СВЧ) реализуется действие на психические процессы (седативный и мягкий психостимулирующий эффект (помимо действия на эндокринную и опосредованного влияния на иммунную систему) и на дыхательную систему. Такое комплексное действие показано при бронхиальной астме.
Для усиления эффекта трансцеребрального воздействия ЭП УВЧ при бронхиальной астме применяют комбинацию с ДМВ на область надпочечников (при признаках надпочечниковой недостаточности), на селезенку (при клеточной иммунологической дисфункции), и на область легких (с целью стимуляции отхождения мокроты).

Магнитотерапия
Применяется в пульмонологической практике для стимуляции репаративных процессов, нормализации лимфо и кровообращения, местного метаболизма. Применение магнитофоров не рентабельно, эффективность их применения малая. Показана эффективность применения ПеМП при затяжных пневмониях и бронхитах.Преимущества – возможность применения ослабленным больным и больным с выраженной сопутствующей патологией (сердечно – сосудистой).
Аэрозольная терапия
Для назначения учитываем физиологические особенности дыхательной системы, А так же химические, физические и биологические свойства аэрозолей.
Глубина проникновения аэрозолей в дыхательные пути и фармакологический эффект, соответственно, зависят от среднего аэродинамического диаметра твердой или жидкой фазы аэрозоля. Частицы диаметром 3-10 мкм оседают за счет ударной силы в проксимальных отделах дыхательных путей. Частицы диаметром 1-3 мкм за счет гравитации достигают бронхов 6-17 порядка. Частицы диаметром 0,1 – 1 мкм длительное время находятся во взвешенном состоянии в дыхательных путях. Более мелкие частицы оседают за счет диффузии примерно равномерно по всем дыхательным путям.

Бальнеотерапия
Применение всех видов ванн связано с воздействием гидростатического давления, облегчающего экскурсию легких, вызывающего перестройку гемодинамики. Особенности влияния ванн зависят от их химического состава.

Рефлексотерапия, мануальная терапия, психотерапия.